TERAPIA DE APRENDIZAJE

3.- Que evaluar para identificar Problemas de Aprendizaje

Los criterios diagnósticos del DSM-IV especifican que el TA debe basarse en algo más que la exploración clínica; es imprescindible evaluar la presencia de un déficit específico mediante protocolos de test estandarizados. Además, es también indispensable la medida formal del Cociente Intelectual (CI). Esta evaluación, realizada por un especialista en neuropsicología o psicopedagogía debe ser meticulosa.

Por tanto, el Psicólogo Escolar  debe tener suficientes conocimientos sobre el desarrollo infantil y los factores de riesgo de dificultades de aprendizaje.

La identificación de los TA en edades preescolares (0-6 años) continúa siendo extremadamente difícil y, por lo general, estos niños no se diagnostican hasta el segundo grado de educación primaria.

Solamente un equipo multidisciplinar (formado por pediatra, neuropediatra, psiquiatra infantil psicólogo, maestro y pedagogo) podrá evaluar correctamente a un niño con TA.

Para valorar adecuadamente el rendimiento escolar, el Psicólogo Escolar debe tener unos conocimientos amplios sobre los objetivos curriculares de cada ciclo educativo y sobre las edades a las que los niños deben dominar las destrezas básicas de lectura, escritura, cálculo; también debe saber examinar el lenguaje, la motricidad gruesa y fina, la lateralidad, etc. para así evidenciar «señales de alerta»que apuntan hacia un posible TA.

Anamnesis

Como en cualquier otra entidad clínica, se  debe comenzar por realizar una buena historia clínica. Ciertamente, en los primeros años de la vida los TA parecen muy silentes, pero si hacemos una buena historia clínica podemos recoger durante los dos primeros años de edad datos como: pequeñas desviaciones en el tono muscular y en la motricidad gruesa y fina, en el nivel de atención, de actividad, de respuesta sensorial o temperamento.

• Antecedentes obstétricos: prematuridad, bajo peso, infecciones, etc.

• Primeros hitos del desarrollo psicomotor: edad de destete y deambulación autónoma, primeros bisílabos proposititos, primeras palabras y frases.

• Enfermedades intercurrentes: cualquier enfermedad crónica que pudiese justificar absentismo escolar, etc.

• Signos de alarma: precisar si existen los signos de alarma señalados en la tabla 2, correspondientes a los distintos rangos de edad: preescolar, educación primaria y secundaria (18, 19).

• Antecedentes familiares: hay un componente genético en la etiología de la dislexia, del déficit de atención/hiperactividad y de la discalculia.

• Comorbilidad: descartar trastornos comórbidos como ansiedad, depresión, problemas de conducta, problemas de autoestima y trastorno por déficit de atención.

Se debe preguntar siempre a los padres sobre la opinión del maestro acerca del aprendizaje del niño. Bastantes estudios apoyan que el profesorado de los primeros años escolares puede ser el mejor indicador de futuros problemas académicos. Además, será útil poder ver los boletines de calificaciones y algunos de los trabajos escolares del niño, fijarnos en que asignaturas domina mejor y en cuales tiene más dificultades nos ayudará a orientar también el problema

Por otra parte, hay que tener en cuenta siempre la calidad de la enseñanza del niño en la escuela, y especialmente el contexto de grupo en el que se mueve; así por ejemplo, un chico con un TA puede no detectarse tampoco durante los primeros años de escolaridad dentro de un grupo de chicos con un bajo nivel escolar entre los que puede ser, en esos momentos, un estudiante sin problemas.

Además, debe realizar una exploración física general del niño para descartar otras entidades, incluyendo una completa exploración neurológica para excluir enfermedades neuropediátricas.

Deberá descartar problemas sensoriales visuales y/o auditivos. En presencia de éstos sólo podrá diagnosticarse un TA cuando las dificultades de aprendizaje exceden de las habitualmente asociadas a dicho déficit sensorial.

Habrá que fijarse en ligeras alteraciones del tono muscular y descartar la presencia de los llamados «signos neurológicos menores» (soft signs), que se consideran signos importantes de un trastorno menor y no signos menores de una lesión importante.

Algunos son, a cualquier edad, manifestación de una disfunción neurológica leve, pero otros sólo tienen significado a partir de una determinada edad. Los buscaremos en los niños entre los 6 y 12 años de edad valorando:

• Las praxias (capacidad del niño para ejecutar acciones motrices por imitación o ante una orden verbal). Se exploran pidiendo al niño que saque la lengua y la mueva a los lados, que atornille y desatornille el martillo de reflejos, etc.

• Las gnosias (proceso de percepción, reconocimiento y denominación de estímulos). Se pueden explorar pidiendo al niño que haga el reconocimiento digital con los ojos cerrados, que reconozca objetos al tacto, etc.
• Las sincinesias (presencia de movimientos superfluos, no propositivos, que aparecen en un movimiento propositivo). Son fenómenos fisiológicos; lo que les convierte en patológicos es bien su exageración, su ausencia (por ejemplo la ausencia del balanceo de brazos propios de la marcha bípeda) y su persistencia fuera de la edad habitual. Las sincinesias se consideran normales hasta la edad de 8-9 años. A partir de esta edad, por ejemplo, un niño no debería mostrar movimientos superfluos en las manos cuando camina con el borde externo de los pies en consulta.

3.1- Evaluación Psicopedagógica

El diagnóstico psicopedagógico de las Dificultades de Aprendizaje ha de hacerse tomando  en cuenta el contexto clínico, sin limitarlo a la aplicación de una batería de tests. Se trata de realizar una valoración tanto cuantitativa, al comparar el rendimiento obtenido por el niño con el grupo normativo de su edad, como cualitativa, al analizar el modo de enfrentarse a la tarea, estrategias cognitivas que utiliza, etc. Se trata de detectar sus puntos débiles y fuertes.

De esta forma, nos aproximamos a la realidad funcional del niño, a sus formas de procesamiento, más que evaluar el producto final. La evaluación psicopedagógica nos permite emitir hipótesis realistas acerca de su «zona de desarrollo potencial» y así plantear los objetivos y las estrategias de reeducación más adecuados. De acuerdo con la patología sospechada en la primera entrevista, en función de los datos anamnésicos del desarrollo del niño y de la conducta cotidiana en el medio familiar y escolar, se seleccionan las pruebas estructuradas según la edad del niño y las funciones cognitivas que se quieren evaluar: inteligencia, atención y control directivo, memoria, lenguaje, gnosias y praxias y lecto-escritura.

A continuación  se mencionan las principales pruebas utilizadas en la detección de TA.

Factor	Abrev.	Nombre del Test	Edad (Años)	Referencia
Inteligencia  y Desarrollo		Desarrollo Psicomotor Primera Infancia Escala Bayley de Desarrollo Infantil Inventario de Desarrollo Gessel	0 – 2.5 0 – 2.5 0 – 5	- Brunet – Lezine 1980; Josse 1997 - Bayley 1977 - Gessel 1947
Inteligencia General	DFHG MSCA WPPSI WISC-R WISC IV ABC	Test de la Figura Humana Goodenougb Escala McCarthy  Aptitudes Psicomoticidad Escala Wechsler de Preescolar Primaria Escala Wechsler de Inteligencia, Revisada Escala Wechsler de Inteligencia, IV Batería para examen psicológico de niños	4 – 10 2.5- 8.5 4 – 6 6 – 16 6 – 16 2.5 - 12.5	- Goodenougb 1971 McCarthy, 1988 Wechsler, 1986 Wechsler, 1993 Wechsler, 2005 A. y N. Kaufman, 1983
Inteligencia no Verbal	LISP CMMS CPM APM	Leiter Inteligense Perfomance Scale Escala de Madurez Mental Columbia Test de Matrices Progresivas. Escala Color Test de Matrices Progresivas, Escala Superior	2 – 20 3 – 15 4 – 11 11 - 65	Leiter, 1948 Burgemeister, 1979 Raven, 1964 Raven, 1972
Atención y Control  Directivo	CPT SCWIHT WCST TED TPD AGL MFF-20	Test de Ejecución Continua Test Stroop de colores y palabras Wisconsin Card Sorting Test Escucha Dicotica con Atención Forzada Test Percepción de Diferencias “Caras” Atención Global y Local Test de emparejamiento de figuras conocidas	4 – adultos 7 – adultos 6 – adultos 6 – adultos 6 – 10 12 – 18 6 - 12	Conners, 1990 Golden, 1994 Heaton, 1993 Pearson y Lane, 1991 Thurstone y Yela, 1985 Blanca, Zalabardo y colb., 2005 Cairns Cammock, 2002
Memoria	TAVECI MEVECI FCR ITPA TOMAL BRMT	Test de Aprendizaje Verbal Test Memoria Verbal  Ciclo Infantil Figura Compleja, memoria Memoria Secuencial Auditiva y Visomotora Test de Memoria y Aprendizaje Test de Memoria Conductual Rivermeat	3 – 16 6.5- 9.5 4- 15 3 – 10 5 – 19 5 - 14	Benedet, Alejandre y colb., 2001 Peralta y Narbona, 1994 Rey, 1984 Kirk y colb. 1986 Reynols y Bigler, 2001 Wilson y colb, 1991
Lenguaje	ITPA SMB PLON TSA BNT BOEHM TVIP RFI BEL-P	Test Aptitudes Psicolingüística de Illinois Test de Lenguaje de Spreen y Bentos Prueba de Lenguaje oral de Navarra Test de Sintaxis expresiva y receptiva Test de Vocabulario de Boston Test Boehm de Conceptos Básicos Test de Vocabularios e imágenes  Paebody Registro fonológico inducido Batería Exploración del Lenguaje preescolar	3 – 10 3 – 12 4 – 6 3 – 7 5.5 – 10.5 4 – 7 3 – 16 3 – 6.5 3 - 4	Kirsk y colb, 1986 Mendilaharsu, 1981 Aguinaga, 1989 Aguado, 1989 Goodglass y Kaplan 1993 Boehm, 1990 Dunn y colb. 1986 Monford y Juárez, 1989 De la Osa, 1993
Gnosias Praxias	PANESS BESMEN FCR TPVNM	Neurological Examination Subtle Sing Integración Perceptivo Motriz Figura Compleja Reserval  Test Test de Percepción Visual no Motriz	5 – 10 6 – 8 4 – 15 3 – 8 4 – 9	Denckla, 1985 López y Narvana, 1988 Rey, 1984 Edfeldt, 1955 Colarusso y Hamil, 1980
Lectura Escritura	TALE TEDE CLP EDIL-I NSP-I PROLEC PROLECse PROESC	Test de Análisis de Lecto-escritura Test Exploratorio de Dislexia Especifica Complejidad Lingüística Progresiva Dificultades Individuales de Lectura Escala de Lectura Comprensiva Silenciosa Test de Procesos de Lectura Test De Procesos de Lectura secundaria Procesos de Escritura	6 – 10 6 – 10 6 – 11 7 – 5 7 – 17 6 – 9   10 - 16 8 – 16	Toro y Cervera, 1984 Condemarin, 1992 Alliende y colb. 1991 González Portal, 1989 Feldman, 1993 Cuetos y Rodríguez, 1990 Ramos y Cuetos, 2003 Cuetos, Ramos y Ruano, 2002