CARACTERÍSTICAS DE UN
EXPEDIENTE CLÍNICO PSICOLÓGICO
Como psicólogo si lo que te interesa es dar terapias
psicológicas seguramente tendrás bastantes pacientes y como tal, es
necesario llevar un orden en la información que vas a tener de cada uno de
ellos, por lo tanto, es necesario que tengas en cuenta que cada uno de ellos necesitara que abras
un expediente donde se descargue la información general del
paciente y la problemática por la que acude, así mismo, los avances que vas
teniendo con cada uno de ellos.
Cada
expediente clínico debe tener un orden en cuanto a la información que vas a tener y
aunque existen diferentes modelos de expedientes, la mayoría requieren de
información específica, por lo que a continuación te explico los datos que
podrías incluir en un expediente:
1.
DATOS
GENERALES O DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Aquí tendrás que colocar datos específicos del
paciente y en ocasiones sensibles, ya que es información
personal:
·
Nombre y
apellidos del paciente.
·
Edad.
·
Sexo.
·
Fecha de
nacimiento.
·
Lugar de nacimiento.
·
Estudios.
·
Estado
civil.
·
Ocupación.
·
Religión
·
Domicilio.
·
Teléfono
(s).
2. MOTIVO DE CONSULTA
Los pacientes que acuden al psicólogo
generalmente tienen un motivo o
una razón, misma que debe de ir en este apartado, tomando en cuenta que aquí no
se coloca un diagnostico ni el posible problema, si no, solamente lo que el
paciente nos diga o el por qué está llegando a consulta.
3.
ENTREVISTA INICIAL (PROBLEMÁTICA)
En este apartado se colocan los hechos del problema que
está aquejando al paciente y aquí es
muy importante saber indagar y ser curioso, pero preguntar adecuadamente
sin salir del contexto del problema, aquí pueden realizarse varias preguntar
por ejemplo ¿Desde cuándo se siente así? ¿Qué considera que lo ocasiona?
¿Cuáles son los síntomas que presenta? ¿su estado de ánimo?. Es importante
mencionar que las preguntas pueden ser
muy variadas dependiendo de la problemática.
4. HISTORIA CLÍNICA
Antes de dar
un posible diagnóstico, es
importante indagar el historial clínico de un paciente, ya que se tiene
que descartar que el trastorno o
padecimiento se genere a causa de algún factor físico, a una enfermedad
biológica o heredada.
Algunas de las preguntas que se puede hacer son:
¿existe el consumo de sustancias químicas (ya sea por enfermedad o sustancias
psicotrópicas)?, la frecuencia y la fecha en que se inició; otra pregunta es la
descripción de la historia del paciente durante su nacimiento y hasta los
primeros 3 años de su vida; una pregunta más puede ser si existen enfermedades
crónicas dentro de la familia.
5. DINÁMICA FAMILIAR
Cuando una persona va terapia y
tal vez llevado por una tercera persona puede
ser que el paciente solo sea quien presenta los síntomas, pero no como
tal quien origina el problema pues a veces son las terceras personas quienes
ocasionan el conflicto. Por tal motivo es importante saber la dinámica familiar
del paciente y la información en la que podrías indagar puede ser preguntando
¿Quiénes viven en el domicilio?, ¿Quién se
encarga de poner límites y reglas? ¿Cuáles son los roles familiares y la
jerarquía que presentan?, la historia de la creación de la familia
y los problemas que se llegan a dar entre ellos también es importante.
Dentro de este punto también puedes incluir el
familiograma (o genograma), herramienta útil y practica que te ayudara a
recordar con facilidad la dinámica que se presenta en el entorno del paciente.
6. EXPECTATIVA Y SUGERENCIAS
Una vez conociendo la historia
del sujeto de los puntos mencionados anteriormente, podemos saber si las expectativas son favorables o desfavorables para el
paciente, así mismo es importante colocar la sugerencia
de cómo trabajar con la persona durante su proceso terapéutico,
pues en caso de que tengas un lapsus de pérdida de memoria por tantos
pacientes, lo puedas recordar.
7. HIPÓTESIS Y POSIBLE DIAGNOSTICO
Cuando prácticamente tienes la
información necesaria para trabajar con el paciente, será ideal que
realices una hipótesis de lo que posiblemente
tenga, así mismo un diagnostico que puede ser modificado al paso de las
consultas. Puedes apoyarte en el DSM
IV o V o el CI 10 para dar el diagnostico.
8. NOMBRE Y FIRMA DEL PSICÓLOGO QUE
AVALA EL EXPEDIENTE
Una vez armado el expediente es
importante colocar el nombre del
psicólogo quien atiende al paciente, así como la firma que de formalidad
al documento.
9.
CONTRATO TERAPÉUTICO
Este es un documento que muchos
de los terapeutas utilizan como medida
de seguridad del paciente y del mismo psicólogo. Aquí puedes aclarar los
puntos que se deberán respetar en cada sesión, por ejemplo los retardos, las
faltas, la protección de datos del paciente y confidencialidad entre otras
cosas más que consideres necesario.
10. NOTAS DE EVOLUCIÓN
El expediente clínico solo se
abre en la primera sesión y no es necesario llenarlo nuevamente en cada sesión
que se tenga con el paciente, sin embargo, si es necesario realizar notas de
evolución donde se redacten los
detalles que se han tenido durante las siguientes sesiones, pudiendo ser
los avances que se han tenido en el proceso o información nueva que el paciente
no proporcionó en la primera sesión.
En este apartado se recomienda colocar la fecha en
que se hace la nota así como el número consecutivo y el nombre del paciente.
CONCLUSIÓN
Estas son
algunos de los datos que un expediente clínico generalmente incluye, sin
embargo, es importante mencionar que existen diferentes expedientes clínicos,
así como su estructura he información que solicitan, pero espero este escrito
te ayude como guía en caso de que no sepas como iniciar uno.