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HISTORIA CLINICA/ESCOLAR
I- DATOS GENERALES
Nombre y Apellidos:___________________________________________________
Fecha de nacimiento:_______________________ Edad: ______años ______meses
Grado escolar:_________ Repitencia: Si___ No___ Cuentas veces _______________
Institución Educativa:____________________________________________________
Referido por:___________________________________________________________
Nombre de la Madre:____________________________________________________
Nombre del Padre_______________________________________________________
Dirección: _____________________________________________________________
Teléfono residencia: ______________________ Celular:_______________________
Evaluado por: __________________________________________________________
Fecha de evaluación:______________________________
II- MOTIVO DE LA EVALUACION O REFERIMIENTO
III- PREGUNTAS SOBRE EL PROBLEMA
a) ¿Es la primero vez que se presenta este problema?_________________________
b) ¿Desde cuándo?____________________________________________________
c) ¿Se había buscado ayuda y recibido tratamiento?____________________________
d) ¿Qué tipo de profesional le atendió?______________________________________
e) ¿Quién es el mayor afectado en la familia por el problema que presenta el estudiante?__________________________________________________________
f) ¿Qué espera usted de esta consulta?_______________________________________
IV- HISTORIA GENERAL
a) Antecedentes pre y post natales
Ø Edad de la madre al momento del nacimiento____________________________
Ø Embarazo deseado ( ) Embarazo no deseado ( ) Embarazo planificado ( )
Ø Amenaza de aborto ( ) Intento de aborto ( ) Especifique _______________
Ø Enfermedades de la madre ___________________________________________
Ø Medicamentos ____________________________________________________
Ø Ingesta de: Alcohol ( ) Drogas ( ) Tabaco ( ) Antibióticos ( )
Tranquilizantes ( ) Broncodilatadores ( )
Ø Alteraciones emocionales_______________________________________________
Ø Duración del embarazo _____________________
Ø Estado general del niño/a al nacer____________________
Ø Peso al nacer _____________ Anoxia____________ Lloro ______________
Coloración _______________ Incubadora _______ Malformaciones ________
Complicaciones ______________________
Ø Lactancia materna hasta los _________ meses ___________ años
b) Maduración Psicomotriz
Ø Se sentó a los _____ meses Inicio gateo a los _______ meses.
Ø Se paró por si solo a los ______ meses Camino a los _____ meses_____ años
Ø Dentición a los:_______ meses Control de esfínteres:_________
Ø Problemas de extremidades:__________________________________________
Ø Gargajeo a los _________ meses Primeras palabras _____ meses _____ años
Ø Comprende: preguntas ( ) ordenes ( ) acciones ( )
Ø Dificultades en el lenguaje: ____________________________________________
c) Condiciones generales de salud
Ø Tiene todas sus vacunas al día: ______
Ø Desnutrición en su primera infancia: _____________________________________
Ø Padece de alguna enfermedad importante: _________________________________
Ø Ha presentado algunos de las siguientes situaciones:
Convulsiones ( ) Dolores o infecciones de oídos ( )
Problemas de visión ( ) Problemas de audición ( )
Alergias ( ) Accidentes ( )
Intervenciones quirúrgicas ( ) Cefaleas ( )
Otros ______________________________________________________________
Ø Hábitos alimenticios: __________________________________________________
___________________________________________________________________
d) Observaciones conductuales
Enuresis diurna ( ) Enuresis nocturna ( ) Encopresis ( )
Ansiedad ( ) Hiperactividad ( ) Miedo nocturno ( )
Pesadillas ( ) Falta de sueño ( ) Debilidad ( )
Apatía o timidez ( ) Agresividad ( ) Rabietas ( )
Aislamiento ( ) Inatención ( ) Desobediente ( )
Sumiso ( ) Conductas sexuales ( )
Como usted define a su hijo/a:__________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
e) Personalidad
Es comunicativo/a_____ Explique______________________________________________
Participa en grupo ( ) Dependiente ( )
Independiente ( ) Introvertido ( )
Extrovertido ( ) Inhibido ( )
Desinhibido ( ) Amigable ( )
Cooperador ( ) Aislado ( )
Integrado ( ) Exigente ( )
Su relación con su maestro/ es: positiva ____ negativa ____
f) Composición familiar
Nombre | Parentesco | Edad | Ocupación | Observación |
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Lugar que ocupa el/la estudiante según orden de nacimiento:_________________________
g) Datos familiares
1- Relaciones con sus hermanos: Buena ( ) Mala ( ) Conflictiva ( )
Distante ( )
2- Relaciones con su Madre: Buena ( ) Mala ( ) Conflictiva ( )
Distante ( )
3- Relaciones con su Padre: Buena ( ) Mala ( ) Conflictiva ( )
Distante ( )
4- Describa si ha existido o existe algún evento importante en la familia que haya afectado o afecte al estudiante: _________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5- Con que persona de la familia tiene mayor comunicación: _______________________
6- Con que persona pasa o comparte la mayor parte de su tiempo: ___________________
7- Ha intentado o se ha ido de la casa: _____
8- Qué tipo de castigo recibe cuando viola las reglas del hogar: Físico ( ) Verbal ( )
Otro ________________
9- Quien es el/la responsable de aplicar los castigos: Madre ( ) Padre ( ) Otro _____
10- Padece la madre algún tipo de enfermedad: Si____ No____
11- En caso afirmativo, diga qué tipo de enfermedad: ______________________________
12- Los padres están juntos o separados: _____________________
13- En caso de que los padres estén separados, con quien vive: ______________________
14- Presenta el estudiante algún problema con la autoridad: ______________
15- En caso afirmativo, describa el problema: ____________________________________
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h) Datos escolares
1- A qué edad inicio la escuela: ____________________________
2- Como es la dinámica del estudiante en el aula: _______________________________
3- Que opinión expresa el maestro/a del estudiante: _______________________________
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4- Como son sus calificaciones: Buenas ( ) Regular ( ) Malas ( )
Pésimas ( )
5- Sus relaciones con los compañeros es: Buenas ( ) Regular ( ) Malas ( )
Pésimas ( )
6- Comportamiento en el recreo: Buenas ( ) Regular ( ) Malas ( )
Pésimas ( )
7- Tiene algún problema específico de aprendizaje: ________ En caso afirmativo explique: ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8- En caso afirmativo, ha recibido ayuda profesional______ Explique ________________
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